(नियम ३९ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)

…………………………….. अदालत
इजलास
अध्यक्षः
सदस्यः
सदस्यः
सदस्यः
सदस्यः
प्राड विवाकः
फैसला
संवत् २० .. सालको … मुद्दा नं. ……………….
मुद्दाः ……………
नेपाल सरकार (नेपाली सेना)…………………………… – बादी
विरुद्ध
वतन……………(युनिट)…………………………… का
कम्प्युटर. नं……दर्जा……नाम थर…………………………………. – प्रतिवादी
सैनिक ऐन, २०६३ को दफा…….तथा …….. बमोजिम यस सैनिक अदालतको
क्षेत्राधिकारभित्र पर्न आएको प्रस्तुत मुद्दाको संक्षिप्त तथ्य यसप्रकार रहेको छः−
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………….
अदालतको ठहर
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
तपसिल
१. ……………………………………………………………………………….
२. ……………………………………………………………………………….
…………… ……… ……… ……… ……… ……….
प्राड प्रतिनिधि सदस्य सदस्य सदस्य सदस्य अध्यक्ष
इति संवत् २०…. साल…… महिना…… गते रोज…… शुभम्ः………………………..